A negativa de plano de saúde é caracterizada quando o paciente solicita à operadora que cubra um medicamento, procedimento ou tratamento que foi prescrito pelo médico responsável, e tem como resposta o indeferimento de seu pedido. Situação que muitas vezes ocorre no caso de pedidos de radioterapia, quimioterapia ou cirurgias bariátricas.

Na maioria das vezes, a justificativa dos convênios médicos para a negativa é que o tratamento solicitado não está incluso no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Caberá sempre à ANS editar norma com a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade.

O rol exemplificativo compreende que os planos de saúde não devem se limitar a cobrir apenas aquilo que está previsto na lista da ANS, uma vez que ela serve apenas como exemplo para tratamentos básicos. A saída é o ingresso, por advogado civilista, de ação judicial de obrigação de fazer com pedido de liminar, principalmente em casos de patologias graves, onde o tempo é precioso ao paciente. Após a recusa, alguns pacientes costumam arcar com os custos médicos, porém, a Justiça possui entendimento de que essa conduta fere os princípios razoáveis de direito à saúde, desacatando as peculiaridades de cada paciente.

A negativa de plano de saúde ainda pode ser considerada uma prática abusiva? Certamente. A cirurgia bariátrica é um exemplo de procedimento já incluso no rol da ANS e que é constantemente negado aos pacientes com quadro de obesidade mórbida, assim como os tratamentos para câncer. Nem mesmo tratamentos experimentais podem ser recusados de ofício - devem ser levados à Justiça. 

Importante salientar que mesmo que o tratamento prescrito não esteja especificamente descrito no rol ANS, a justiça determinará que seja fornecido por meio de ação judicial devidamente fundamentada, juntamente com laudos médicos pertinentes.