Duas das áreas mais críticas são a recusa de cobertura por convênios e a dificuldade de acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS.
O direito à Saúde no Brasil, consagrado como um direito fundamental no artigo 196 da Constituição Federal, estabelece que é "direito de todos e dever do Estado" garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Este princípio norteia não apenas o SUS mas também a atuação da saúde suplementar, representada pelos planos de saúde.
Duas das áreas mais críticas onde esse embate ocorre são a recusa de cobertura por convênios médicos e a dificuldade de acesso a medicamentos de alto custo pelo SUS. Nesses cenários, a justiça tem sido fundamental para garantir que a prerrogativa constitucional não se torne letra morta. No âmbito dos planos de saúde, as negativas de cobertura para procedimentos, exames, próteses ou tratamentos, sob a alegação de não constarem no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ou por exclusão contratual, são recorrentes. Contudo, a jurisprudência majoritária entende que, havendo expressa indicação médica, a recusa se mostra abusiva, pois o objetivo do contrato é a preservação da saúde e da vida do paciente, prevalecendo, assim, o direito à saúde sobre as limitações contratuais.
De forma análoga, no que tange aos medicamentos de alto custo, muitos pacientes enfrentam a negativa do SUS sob argumentos de limitações orçamentárias ou da ausência do fármaco nas listas de dispensação. A judicialização é necessária.
O Judiciário pondera a obrigação do Estado em fornecer o tratamento, especialmente quando comprovada a imprescindibilidade do medicamento, a hipossuficiência do paciente para arcar com os custos e o registro do remédio na ANVISA. A decisão favorável obriga o poder público a fornecer o medicamento, reafirmando que o direito à vida e à saúde se sobrepõe a questões administrativas e financeiras.
As ações judiciais por recusa de convênio e para fornecimento de medicamentos de alto custo são o exercício prático e combativo do direito à saúde, transformando um princípio constitucional em um amparo real efetivo.